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品質を向上し受注増に対処したい
確かな原因究明と全体最適対策で不良を低減する
対策をしても不良が減らない原因
■対策が部分最適の対策になっている
■全体最適の対策になっていない
■不具合の集計と層別分析から全体最適対策を導く
■全体最適対策が未然防止を可能にする
発生状況の調査・分析の例
■関係者へのヒアリングと現場調査を実施する
•不具合事象テキスト作成：何が、どうして、どうなった?
■不具合区分の特定
外観不良
数量不良
寸法不良
仕様不一致
その他
■発生区分の特定
年月日
担当者
製品型番
装置
発生エリア（組織）
4M分析
Man：人に起因するもの(主にHE)
Method ：作業方法・作業手順
Machine：装置・治工具
Material：部品・材料
■まずどのMに該当するかを特定（1次原因）
■さらに原因を追究して2次原因を特定
■さらに原因を追究して3次原因を特定
■年間集計で重点課題を特定(パイチャート参照)
■４M分析例：センサ誤動作に起因する不良
•センサなので機械に該当する
•センサ位置ずれによるセンサ誤動作と判明
•センサ点検が点検項目に漏れていたならば手順にも該当する
•点検項目通りに点検しなかったなら人にも該当する
■人に該当する場合ヒューマンエラー原因分析も行う
点検方法を教育した？
教育方法が不適切？
点検したが位置ずれを発見できず？
点検手順の問題？
不具合原因の究明方法の定着
■４M分析とRCA分析の実施方法
■過去の不良事例を数件取り上げて４M分析とRCA分析を実施
■実施済み対策と４M分析とRCA分析から導かれた対策の対比
■過去の問題の一覧表を作成して層別分析
ヒューマンエラー原因分析（RCA）
■４M分析でManが該当する場合の多くはヒューマンエラー(HE)
•例えば 〇〇忘れ、見落とし、〇〇間違い
■HE分析は作業手順(標準)に焦点を当てる
•統一された作業手順はあるか
•作業者は作業手順を知っているか
•誰もが作業手順通りの作業ができるか
•実際に作業手順通りに作業したか
■作業手順通りではなかった場合の確認点
•作業手順教育はTWIに基づく適切な内容だったか
•教えるだけでなくその通りできることを確認したか
•作業の勘所(難所)をやらせて間違いがないことを確認したか
•作業手順教育は有資格者が教育を行ったか
ヒューマンエラー原因分析例
装着忘れの原因
•員数管理の仕組みがない
•装着後の確認工程がない
誤部品装着の原因
•確認工程がない
•類似部品が隣接配置されている
方向違いの原因
•誤方向に気づかせるポカヨケがない
未完成品流入の原因
•手直し品の識別管理がない
分析結果の集計と重点課題の抽出
【1】不具合一覧表への反映
【2】不具数(損出金額)の大きな要因の特定
【3】2の発生区分(型番など)による層別
【4】3の発生区分(担当者など)による層別
【5】重点課題の抽出
例:型番〇〇の装置□□における××不良を防止する
【6】対策を次年度計画へ反映
■分析結果の集計と重点課題の抽出（例）
•年間不具合の原因究明結果を一覧表にまとめる
•不良数(率)が有意に大きい要因を特定
•たとえば顧客不具合の多い不適合区分に注目
•その不適合の発生数の多い作業者、装置、型番を特定
•年間の重点テーマを決定して改善に取り組む
全体最適課題と対策の発見
■汚れ異物と〇〇間違いを重点課題に取り上げる
■14件の汚れ異物対策を再点検する
■今後いかなる汚れ異物も発生しない対策を検討する
■重点課題の対策は全体最適でなければらない
■個別対策から重点対策へレベルアップ（部分最適から全体最適へ）
なぜ重点対策が重要か？
全体最適＝重点対策
•発生した問題の対策は実施済み
•全体として不良が減少しない理由は実施したのは部分最適だから
•問題全体に有効な全体最適対策が必要
•1個1個ではなく問題全体を捉える必要がある
不具合全体の分析で
全体最適対策を見つける
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